Документування догляду та лікування кожного пацієнта є основним обов'язком медсестри. Хоча деякі можуть стверджувати, що документація не настільки важлива, як прямий догляд за пацієнтом, належне документування фактично допомагає іншим медичним колективам забезпечити ефективне лікування. Ця інформація використовується для планування та коригування курсу лікування пацієнта та для точного розрахунку за послуги. Крім того, документація захищає медсестру від зловживань позовами. Належні графіки є надзвичайно важливими для захисту медичного закладу та медичних сестер від юридичних дій та для забезпечення найкращого догляду за хворими.
$config[code] not foundВідповідна інформація
Медсестри документують основну медичну інформацію, таку як життєво важливі симптоми пацієнта, скарги, медичні тести, що їх замовляють, та їх результати. Крім того, медсестри можуть записувати симптоми або поведінку, які вони особисто свідчать. Це повинні бути об'єктивні спостереження, що мають відношення до здоров'я пацієнта, а не суб'єктивних поглядів на почуття або ставлення пацієнта. Медсестри також фіксують, коли вони вводять лікування і медикаментозну терапію; накази лікарів; і будь-які зміни в статусі пацієнта. Незважаючи на те, що медична діагностика пацієнта є важливою частиною повної діаграми, медсестри не ставлять діагноз; це відповідальність лікаря.
Очистити та точні записи
Медсестри повинні заповнювати записи, використовуючи розбірливий почерк. Графіки повинні включати лише фактичну інформацію, а не думку медсестри. Скорочення повинні використовуватися лише за умови, що вони затверджені політикою медичного закладу, і повинні використовуватися послідовно. Медсестри повинні задокументувати допомогу якомога швидше після лікування, а графіки повинні містити час, коли було надано допомогу.
Відео дня
Привезений до вас Sapling Принесений до вас SaplingВиправлення помилок
Неправомірно змінювати медичну документацію пацієнта. Якщо медсестра помиляється під час написання запису, правильним способом виправити помилку є нанесення лінії через помилку та підписання або початкове зміна. Не використовуйте корекційну рідину для видалення помилок. Крім того, медичні сестри не повинні знищувати медичні записи або робити записи з давніх дат.
Юридичні міркування
Належні графіки не тільки полегшують якісний догляд, але й діаграми пацієнтів також є первинним доказом у справах про медичну недбалість проти медсестер. Кожна держава має термін давності або обмежений період часу, протягом якого пацієнт може подати позов. У Пенсільванії, наприклад, термін давності становить два роки. Огляд діаграми дозволяє медсестрам згадати справу та дії, які вони вжили, а також дозволяє адвокатам переглядати лікування, надане пацієнтам. Якщо медсестра не в змозі точно заповнити діаграму, вона може виявитися недбалою у своїх обов'язках.
Електронні медичні записи
Деякі медичні установи використовують електронні медичні записи, які вимагають таких самих правильних кроків, як і паперові записи. Медсестри повинні забезпечувати точність записів і містити всю необхідну інформацію. Крім того, медсестри повинні захищати свій пароль доступу, щоб записи не могли бути змінені. Після введення своїх записок і документації, медсестри повинні зберегти свою роботу і закрити екран для захисту конфіденційності пацієнта.
