Медичні висновки є ядром медичної картки пацієнта, будь то паперові або електронні. Звіт про медичну консультацію буде написаний або, ймовірно, продиктований, коли один лікар просить іншого проконсультуватися з конкретною медичною проблемою пацієнта. Наприклад, терапевт може проконсультуватися з пульмонологом, якщо у його пацієнта з діабетом починається задишка. Загалом, інформація, що міститься в медичних консультаціях, відокремлюється за певними заголовками. Іноді консультаційний звіт може бути у формі листа, з заголовками або без них.
$config[code] not foundЗаповніть заголовок звіту або елементи адреси в листі. Вони визначатимуть лікаря-консультанта, лікаря-референта, дату проведення консультації та ідентифікаційну інформацію пацієнта.
Початок звіту або тіла листа з заголовками "Ідентифікація пацієнта" та "Причина перенаправлення" або з вступним пунктом, що надає цю інформацію. Наприклад, «Пацієнтка - 32-річна діабетична жінка, яка посилається на задишку».
Розділіть історію хвороби. Використовуйте кілька заголовків, таких як «Історія поточної хвороби», «Історія минулого», «Історія минулих хірургів», «Ліки», «Алергії», «Сімейна історія», «Соціальна історія» та «Огляд систем». "Огляд систем", перелічити додаткові підзаголовки систем організму (наприклад, голова, очі, вуха, ніс і горло; респіраторні; серцеві; шлунково-кишкові; ендокринні) і будь-які відповідні симптоми, які відчуває пацієнт для кожної системи.
Опишіть іспит пацієнта під заголовком "Фізичне обстеження". Підзаголовки в цьому розділі можуть включати: "Загальний вигляд", "Голова, очі, вуха, ніс і горло", "шия", "легені", "серце", " Живіт, “Кінцевість”, “Шкіра”, “Неврологія” та будь-які інші, які можуть бути доречними. Підзаголовок, що відноситься до спеціальності консультанта, ймовірно, буде більш деталізованим, ніж інші. Лікар також може відмовитися від інформації, яка не стосується консультації. Наприклад, ортопед, проконсультувався з приводу можливого перелому ноги, не міг би включати іспит на слух у своїй оцінці пацієнта.
Опишіть будь-які результати відповідних тестів, доступних для розгляду, з заголовками «Лабораторні дослідження» і «Діагностичні дослідження». Це може включати в себе перелік конкретних значень тестів і чи є ці значення в межах норми. Вона може також включати результати будь-яких вже зроблених зображень, таких як рентгенівські промені або магнітно-резонансна томографія.
Використовуйте рубрику «Оцінка» або «Враження», щоб висловити професійну думку про стан пацієнта на основі історії, фізичного обстеження та лабораторних досліджень. Професійна думка консультанта буде відносно його спеціальності, з урахуванням інших умов, які може мати пацієнт. Консультант може перерахувати ймовірний діагноз або кілька можливих діагнозів. Наприклад, консалтинговому алергологу може знадобитися розглянути питання про те, чи шкірний висип пацієнта не викликаний харчовою алергією, а наявним основним станом шкіри.
Поясніть кроки, необхідні для вирішення стану пацієнта за назвою «План» або «Рекомендації». У прикладі на кроці 6 алерголог може замовити або рекомендувати замовлення лікаря, тестування чутливості до їжі або запропонувати подальше направлення до дерматолог. У цьому розділі слід вказати, чи потрібні подальші призначення лікаря-консультанта.
Завершіть консультаційний звіт або лист з реченням або абзацом, який дякує лікареві, що звертається, для залучення лікаря-консультанта до піклування пацієнта. Контактну інформацію також слід надати у розділі, якщо це необхідно. Якщо звіт є стаціонарною консультацією, консультант повинен вказати, чи буде вона продовжувати стежити за пацієнтом разом з лікарем, що звертається.
Порада
Медичні заклади часто мають унікальні формати та вимоги до медичних звітів. Зберігайте шаблон перед собою під час диктування, щоб допомогти зберегти ваші думки впорядковані та ваш звіт на ходу.
